复星联合健康拒赔“隔离意外险”背后：综合偿付能力充足率下滑

蔡俊

今年7月，复星付上海的联合力充丁女士（化名）收到了来自复星联合健康保险股份有限公司（下称“复星联合健康”）的通知书。

通知书的健康拒赔内容，为复星联合健康拒绝理赔，隔离相关产品为“复星联合爱无忧意外伤害保险”（下称“爱无忧意外险”）。意外这款曾经的险背下滑创新产品，如今遭遇到大量投保人的后综合偿理赔。

而且，足率复星联合健康的复星付业绩在今年一季度也有所变化。一方面，联合力充公司的健康拒赔保费规模持续增长，但另一方面，隔离公司的意外净利润却再次亏损。同时，险背下滑公司的后综合偿股东也悄然生变，未来是否会影响到经营和管理，一切还有待观察。

被指拒绝理赔投保人

封了数十天，等了数周，丁女士还是没等来复星联合健康的理赔。

事件起源于2021年底，丁女士购买了复星联合健康的爱无忧意外险。根据合同，保单扩展赔付新冠肺炎（COVID-19）身故保险金、强制隔离每日津贴保险金等。今年3月，丁女士的所在区域因上海疫情被封控，由此向公司发起理赔，但最终遭拒。

双方的争议焦点，在于强制隔离的条件歧义。根据丁女士提供的合同，触发强制隔离每日津贴保险金的条件，为保险期间投保人所在区域被确定为中高风险地区，或被追踪为新冠确诊/疑似患者的密切接触者。不过，此前隔离期间，上海以封控区、管控区、防范区等取代中高风险级别的划分，但复星联合健康在通知书中仍以合约条款为由，认定不予赔付。

丁女士提供的不予赔付通知书（已隐去投保人和关键信息）

对此，丁女士曾向复星联合健康致信说明，就歧义事项表明所在的封控区管控措施与中高风险地区强度一致甚至更严格，并附上当时居委会的隔离告知书和小区确诊情况的官方统计。

实际上，丁女士的理赔并非个例。黑猫投诉的网站上，有不少关于复星联合健康不赔付爱无忧意外险的投诉。除了类似丁女士的上海案例，还有一位投保人表示，其在浙江乘坐高铁时被判定为密接并被安排至酒店隔离，之后向公司理赔遭拒，理由为隔离结束通知书未体现投保人已达到赔付要求。

有歧义，就需要解释。今年6月，对于隔离险的定义和风险区划分，上海金融法院在公众号上解答，“若保险人与被保险人、受益人对相关条款等有争议的，则应当按照通常理解予以解释。存在两种以上解释的，人民法院应当选择有利于投保人的解释。”

一款意外险一季度退保1536万元

今年一季度，复星联合健康的累计规模保费为11.06亿元，同比增长22.79%。同期，公司首次公开了一季度的退保口径，即退保金、保户储金及投资款的退保金、投资连结保险独立账户的退保金等，合计总额为2673万元。

这里面，报告期内顺福金生意外伤害保险（下称“顺福金生意外险””）的退保额为1536万元，占同期退保口径的57.46%。另两个披露的产品，分别为星康源（2020 版）重大疾病保险（互联网渠道）、家医保重大疾病保险（个人渠道和互联网渠道），退保额分别为5万和2万，退保率各自为13.13%、5.29%。

值得注意的是，2021年报显示，复星联合健康退保额前2名的产品分别为复星联合复鑫保重大疾病保险、复星联合超越保2020医疗保险，金额各自为1601万元、1320万元。因此，顺福金生意外险在今年一季度的1536万元退保额，显得较为惹眼。

公告显示，今年一季度顺福金生意外险的退保率为5.63%，以此计算，报告期内该产品的承保额为2.73亿元。销售渠道方面，顺福金生意外险涵盖了个人、团险、互联网等。

实际上，作为复星联合健康的两大险种之一，公司的意外险在近些年频繁遭遇纠纷。企查查显示，2021年以来公司共有8起意外险的合同纠纷。起诉者的类型涵盖了个人与企业，即当初的销售渠道为个险和团险。

其中一起案件，为南京巨利冷暖设备有限公司向复星联合健康上海分公司购买了团体意外险，之后该企业因有员工意外受伤发起理赔，但遭到拒绝。双方对簿公堂，法院最终裁定，复星联合健康上海分公司需向企业支付各项损失。

两个股东出现状况

仅过了一个季度，复星联合健康又陷入亏损。

2021年，复星联合健康实现营业收入32.42亿元，同比增长47.97%，净利润0.2亿元，首次实现扭亏为盈。不过，今年一季度公司的保险业务收入11.06亿元，净利润-0.79亿元。

同期，复星联合健康的综合偿付能力充足率为123.60%，环比下降32.1个百分点，主要原因为偿付能力监管规则II实施的影响，以及一季度净利润为负。

实际上，受偿付能力新规影响，多家保险公司的充足率下滑。对此，复星联合健康表示，已申请偿付能力监管规则II的过渡期政策，并得到批准。未来，公司将做好内源性和外源性的管理，内源性指提升盈利能力、优化产品结构，外源性指增资扩股、补充核心资本。

不过，复星联合健康有两个股东却出现了状况。外源性的增强短期内能否实施，还有待观察。

今年3月，复星联合健康的股权转让结束。阿里拍卖平台显示，北京和平联合科技发展有限公司以1.12亿元受让公司第二大股东广东宜华房地产开发有限公司所持的19.5%股权，而新股东的认定还需等待监管层的资质审查。

不止如此，根据今年一季度的偿付能力报告，复星联合健康的第四大股东重庆东银控股集团有限公司所持的股份被全部冻结，比例达19%。企查查显示，该股东已被法院列为失信被执行人。

总共六个股东，两个出现状况。不过，该两家企业未向复星联合健康董事会派驻成员。截至今年一季度，公司共6名非独立董事。其中，复星系有4名，另2名分别为第五大股东上海丰实资产管理有限公司的高管周佳、第六大股东（300244.SZ）的高管徐敏。（思维财经出品）

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